不是所有(yǒu)「睡不着」都叫失眠

失眠的人越来越多(duō)，数据显示：

世界上成人失眠率為(wèi)29%；中國(guó)成人失眠率為(wèi)32.8%。

而且，随着年龄的增加，伴有(yǒu)失眠的人群也越来越多(duō)。不是所有(yǒu)「睡不着」都叫失眠，医學(xué)对失眠的定义是：

频繁而持续的入睡和（或）睡眠维持困难，并导致睡眠感不满意。

根据这个定义，我们扩展成失眠的诊断标准，必须满足下列A-F所有(yǒu)情况，才能(néng)诊断「失眠症」。

■ A. 下列情况至少1项：

入睡困难

睡眠维持困难

比期望的起床时间醒来早（早醒）

■ B. 以下日间症状至少1项：

疲倦，注意力或记忆力下降

易怒

工作/學(xué)习/社交能(néng)力下降

日间瞌睡

易犯错误

对自己的睡眠质量非常关切或不满意

■ C. 以上这些情况不能(néng)用(yòng)不合适的睡眠机会（比如，充裕的睡眠时间）或睡眠环境（比如黑暗，安静，安全，舒适）解释。（通俗的说，有(yǒu)很(hěn)好的睡眠条件，还是睡不好。）

■D. 这些睡眠困难和日间症状至少每周出现3次

■ E. 持续至少3个月

■ F. 这些睡眠困难和日间症状不能(néng)用(yòng)其他(tā)的睡眠障碍来解释。（睡眠障碍有(yǒu)多(duō)种，失眠是其中一种。）

满足上诉标准，可(kě)以诊断「慢性失眠症」。病程少于3个月的，是「短期失眠症」。

根据这个诊断标准，很(hěn)多(duō)时候，你可(kě)以在家给自己做诊断。例如，如果你有(yǒu)：

1. 晚上入睡困难

2. 白天精神疲惫，打瞌睡

3. 没有(yǒu)其他(tā)干扰睡眠的问题（不用(yòng)值夜班，孩子不闹）

4. 以上问题每周出现3次

5. 症状持续3个月

那么，你就是「慢性失眠症」了。

对照这个标准，你也可(kě)以排除之前对自己的错误诊断。

比如，我的很(hěn)多(duō)医生朋友，在值班的时候睡得特别不好，这种情况不能(néng)诊断「失眠症」，因為(wèi)，没有(yǒu)一个充裕的睡眠时间，也没有(yǒu)一个好的睡眠环境，不符合「标准C」。

再比如，如果你晚上睡眠时间短，只有(yǒu)4个小(xiǎo)时，但是不影响白天生活和工作，仍然精力充沛，不符合「标准B」，这也不是「失眠症」，也许你就是那种「短睡眠者」。

2

你為(wèi)什么失眠？

按理(lǐ)说，人困了自然要睡觉，為(wèi)什么会失眠呢(ne)？

1987年以来，很(hěn)多(duō)研究认為(wèi)，失眠的原因有(yǒu)「三因素」，也叫「3P模型」：

• 易感因素（predisposing）

• 诱发因素（precipitating）

• 维持因素（perpetuating）

易感因素：指某些人因為(wèi)遗传或性格原因（神经质，适应不良，完美主义者），他(tā)们发生失眠的门槛很(hěn)低，就算没有(yǒu)诱发因素，也容易失眠。

诱发因素：指诱发失眠的一些因素。比如：工作压力，人际交往矛盾，生活变故等等「应激事件」。如果你本来就有(yǒu)「易感因素」，再加上「诱发因素」，你就很(hěn)容易发生「急性失眠」，也叫「短暂性失眠」。

急性失眠非常普遍，很(hěn)多(duō)工作压力大的职场人士都出现过。但是，这种失眠是一过性的，在压力这些应激事件解除后，失眠会好转。所以，急性失眠不可(kě)怕，我们要关注的是，要防止急性失眠转為(wèi)慢性失眠。

在这个转化的过程中，「维持因素」发挥了重要作用(yòng)。其中，「醒着躺在床上的时间过多(duō)」就是最重要的「维持因素」。

发生急性失眠后，你可(kě)能(néng)会：

• 担心失眠的不良后果。

• 害怕睡不够，早早的上床，醒着躺在那。

• 在床上做与睡眠无关的行為(wèi)，比如想各种问题，玩手机等。

以上这些都是不正确的方式，它们会造成「醒着躺在床上的时间」越来越多(duō)，持续下去，急性失眠就会变成慢性失眠。

另外，醒着躺在床上，在床上做与睡觉无关的事，这些行為(wèi)持续下去，慢慢地，就会形成一个条件反射：床=不睡觉。这个时候，「床」已经和「不睡觉」紧密连接在一起，结果就是：上床后怎么也睡不着。

知道了失眠是怎么形成的，治疗办法就有(yǒu)了。

3

不吃「安眠药」，也能(néng)睡好觉

失眠者都有(yǒu)很(hěn)多(duō)痛点，比如：

• 不吃药睡不着

• 药越吃越不管用(yòng)

• 担心药物(wù)的副作用(yòng)

• 药物(wù)成瘾了，戒不掉了

其实，治疗失眠，尤其是慢性失眠症，首选的方法并不是药物(wù)，而是「认知行為(wèi)治疗」（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）。

前文(wén)说了，慢性失眠中有(yǒu)一个不好的条件反射：床=不睡觉。认知行為(wèi)治疗，就是用(yòng)正确的行為(wèi)切断这条反射，重新(xīn)回归或者新(xīn)建一个条件反射：床=睡觉。

最新(xīn)的欧洲指南，澳大利亚睡眠协会（ASA），中國(guó)失眠症相关指南都建议：

认知行為(wèi)治疗（CBT-I）是失眠的一線(xiàn)治疗方案。

CBT-I在欧美國(guó)家已经开始了二三十年，治疗手段很(hěn)成熟，如果患者积极配合，有(yǒu)效率可(kě)以达到80%左右。而且，長(cháng)期来看，CBT-I的疗效优于药物(wù)疗法。

4

CBT-I的具體(tǐ)内容是什么？如何进行？

CBT-I的主要内容包括：

• 认知治疗

• 睡眠卫生

• 刺激控制

• 睡眠限制

• 放松训练

认知治疗：纠正你对睡眠和失眠的错误认知。比如，告诉你，每个人需要的睡眠时间是不同的，不要纠结8小(xiǎo)时睡眠，失眠没你想象得那么可(kě)怕，就算睡不着也没什么等等。

总之，先让你在心态上放松。

睡眠卫生：建立一个良好的睡眠环境和睡眠习惯。比如：

• 改善卧室的环境（温度，噪音，床，光線(xiàn)）

• 避免睡前吸烟，喝(hē)酒，喝(hē)茶或咖啡等

• 抽空处理(lǐ)脑子里的问题，可(kě)以写下来，不要把这些问题带到卧室

• 不要在床上做和睡眠无关的活动，如看手机，電(diàn)视，读书等（床只能(néng)用(yòng)来睡觉和享受性生活）

• 如果半夜醒来，不要看钟，继续睡

• 每天定时起床，包括周末

• 定期运动可(kě)以帮助睡眠

• 避免長(cháng)时间午睡，或者尽量不要午睡

刺激控制疗法：「美國(guó)睡眠医學(xué)会」认為(wèi)，刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一線(xiàn)治疗方法。

这种方法可(kě)以单独使用(yòng)，效果好。

刺激控制疗法的核心是：不要在床上醒着，不要在床上做与睡觉无关的事。通过行為(wèi)训练，切断「床=不睡觉」的旧反射，建立「床=睡觉」的新(xīn)反射。

具體(tǐ)做法：

• 不要早早上床，只在有(yǒu)睡意的时候才躺床（建立新(xīn)反射）

• 记住，床只用(yòng)于「睡觉」和「性生活」。不要在床上读书，看手机，看電(diàn)视，吃东西等与睡觉无关的活动（切断旧反射）

• 躺床后，如果15-20分(fēn)钟还未入睡（期间不要反复看表），就果断离开卧室，做点其他(tā)事，等到有(yǒu)睡意的再回到床上（切断旧反射，同时消除难以入睡带来的挫折感）

• 如果还睡不着，重复上一步

• 不管晚上几点睡觉，早上都设定好闹钟定时起床，不要赖床（有(yǒu)助于建立规律的睡眠节律）

• 白天不要午睡，如果实在很(hěn)困，建议午睡时间不超过20分(fēn)钟。

睡眠限制疗法：

这种疗法的核心：进一步减少在床上醒着的时间，增加睡眠驱动力，提高睡眠效率。

睡眠效率=估计睡眠时间/总卧床时间。

比如，我晚上11点上床，早上7点钟醒；估计睡眠时间為(wèi)7.5小(xiǎo)时，我的睡眠效率是：7.5/8=0.93，93%。

治疗目标：睡眠效率达到85%。

具體(tǐ)方法：

• 做自己的睡眠日记。每天记录上床时间，起床时间，估计睡眠时间，计算睡眠效率。

• 在近2周的「平均睡眠时间」基础上，加上15分(fēn)钟，作為(wèi)接下来的「总卧床时间」。例如，如果你最近2周「平均睡眠时间」是4小(xiǎo)时45分(fēn)，接下来，可(kě)以在床上睡5小(xiǎo)时。

• 每天固定时间起床。还是接上面的例子，如果你早上6点钟起床，那就在凌晨1点上床睡觉。

• 白天不要午睡。

• 坚持做睡眠日记，当过去的5天睡眠效率达到75%后，卧床时间再加15分(fēn)钟，即你可(kě)以在目前基础上再早15分(fēn)钟上床睡觉。接上面例子，00:45上床睡觉。

• 重复上诉治疗，直到睡眠效率达到85%，或者自己感到满意。

放松训练：任何一种有(yǒu)效的放松技巧都可(kě)以用(yòng)来减少肌肉紧张，促进睡眠。具體(tǐ)方法包括冥想、正念、渐进式肌肉放松、呼吸技巧等等。这个话题改天再聊。

CBT-I通常每周或每两周进行一次，标准化治疗时间為(wèi)8周，通过行為(wèi)训练，重建「床=睡觉」条件反射，让你回归正常睡眠。

5

「安眠药」怎么吃才安全？

上面说了CBT-I是治疗失眠的首选方法，那是不是就没药物(wù)什么事了？也不是。

现实生活中，CBT-I不会对所有(yǒu)人都有(yǒu)效，另外，很(hěn)多(duō)人没有(yǒu)条件实施CBT-I，对于这种情况，可(kě)以考虑借助「药物(wù)」来改善睡眠。

治疗失眠的药物(wù)有(yǒu)很(hěn)多(duō)，主要包括：

• 苯二氮卓类受體(tǐ)激动剂（BZRAs）

• 褪黑素受體(tǐ)激动剂

• 具有(yǒu)催眠效果的抗抑郁药

苯二氮卓类受體(tǐ)激动剂（BZRAs），有(yǒu)两类：

• 苯二氮卓类（BZDs）：比如大家熟知的艾司唑仑，地西泮，阿普唑仑。

• 非苯二氮卓类（NBZDs）：右佐匹克隆，佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆。

BZDs（如阿普唑仑，氯硝西泮）虽然短期内能(néng)改善睡眠状况，但是不良反应较多(duō)，最常见的：头晕，口干，食欲不振，便秘，谵妄，遗忘，跌倒，依赖性，次日残留镇静作用(yòng)等。

特别指出，这类药可(kě)能(néng)会增加痴呆和跌倒风险，尤其不建议用(yòng)于老年人。因此，推荐首选「非苯二氮卓类（NBZDs）」，比如：唑吡坦。注意，哪怕是非苯二氮卓类（NBZDs），也不是绝对安全，只是相对副作用(yòng)小(xiǎo)而已。

如何尽量减少药物(wù)副作用(yòng)？建议按照以下服药原则：

• 小(xiǎo)剂量开始，有(yǒu)效后不要轻易调整药物(wù)剂量。按需，间断。

「按需」：根据需要服用(yòng)。比如：预期入睡困难时，在上床前5-10分(fēn)钟服用(yòng)。上床30分(fēn)后还是不能(néng)入睡时服用(yòng)。第二天有(yǒu)重要工作或事情，可(kě)在睡前服用(yòng)。

「间断」：每周服药3-5天，而不是连续每晚用(yòng)药。

什么时候需要换药？出现以下情况要去医院复诊，考虑换药：

• 推荐治疗剂量无效，对药物(wù)产生耐受，或有(yǒu)严重不良反应，或与正在使用(yòng)的其他(tā)药物(wù)发生相互作用(yòng)时。

• 長(cháng)期使用(yòng)（大于6个月）导致减药或停药困难。

• 有(yǒu)药物(wù)成瘾史的患者。

换药方法：逐渐减少原有(yǒu)药物(wù)剂量，同时开始给新(xīn)药，并逐渐加量；2周左右完成换药过程。

如何减药？

方法1：逐步减少睡前药量，比如，以前吃2片的改為(wèi)1片，然后改為(wèi)半片。

方法2：变更连续治疗為(wèi)间歇治疗。比如，以前每晚都要服药，改為(wèi)每周服用(yòng)3次或5次。

两种方法可(kě)以结合起来。

何时可(kě)以停药？感觉能(néng)够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量，停药。如果失眠与其他(tā)疾病或生活事件相关，当病因去除后，可(kě)考虑减量，停药。

停药原则：注意，不要突然停药，应该逐渐减量，停药，减少失眠反弹，有(yǒu)时减量过程需要数周至数月。

6

总结

■ 慢性失眠，首选的治疗是认知行為(wèi)治疗「CBT-I」。

■ 如果CBT-I无效或没有(yǒu)条件做CBT-I，可(kě)以考虑选择药物(wù)治疗。

■ 药物(wù)治疗，首选「非苯二氮卓类（NBZDs）」。

■ 不建议長(cháng)期使用(yòng)药物(wù)治疗失眠。

参考文(wén)献：

[1] 中國(guó)失眠症诊断和治疗指南，中华医學(xué)杂志(zhì)，2017，97（24），1844-1856.

[2] European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia.J Sleep Res,2017.

[3] Australasian Sleep Association position statement regarding the use of psychological/behavioral treatments in the management of insomnia in adults，Sleep Medicine 36(2017)S43eS47。