上门护士能(néng)否全面准确评估患者的护理(lǐ)需求，直接影响护理(lǐ)效果，也影响客户对护士的评价。

　　两年前，北京市海淀區(qū)某三甲医院妇产科(kē)护士長(cháng)李晶开始兼职做上门护士，每次接单，心里都有(yǒu)些紧张。“在医院护理(lǐ)是以医院為(wèi)主體(tǐ)，而居家护理(lǐ)是以护士个人為(wèi)主體(tǐ)，角色不一样。上门前，我会反复提醒自己注意服務(wù)态度，确认携带的医疗设备，因為(wèi)到了患者家里，我就没有(yǒu)‘替补’了，必须独当一面。在医院，还会觉得自己只是医生的助手，就算碰到问题，其他(tā)同事也可(kě)以帮忙解决。”

　　“在医院是患者来找护士，上门护理(lǐ)是护士去找患者，心态完全不同。”北京市东城區(qū)某三甲医院重症监护室退休护士長(cháng)刘晓霞，5年来一直从事居家护理(lǐ)。“在医院，大部分(fēn)护理(lǐ)工作遵循医嘱就行。而做上门护理(lǐ)，首先需要给患者做评估，非常考验业務(wù)功底。上门护士能(néng)否全面准确评估患者的护理(lǐ)需求，直接影响护理(lǐ)效果，也影响客户对护士的评价。选择做上门护士，会倒逼自己提高业務(wù)能(néng)力。”

　　一开始，刘晓霞对共享护士、派单护理(lǐ)等互联网运营模式完全不懂，但有(yǒu)一点吸引了她，就是做上门护士能(néng)同许多(duō)患者说上话。“我在重症监护室，几乎没有(yǒu)面对过清醒的患者，工作沉闷而紧张。如今我能(néng)通过服務(wù)，得到患者的信任、尊重和赞许，这让我很(hěn)有(yǒu)职业成就感。”

　　“我并不只是為(wèi)了一两百元的服務(wù)费，而是认同这份事业。”李晶说，老龄化社会护理(lǐ)需求越来越多(duō)，找家政、请护工只能(néng)满足简单的护理(lǐ)需要，打针、服药、检测等还得由专业护士来做。

　　“做上门护士两年多(duō)，收获不少。首先是增加了收入，其次是实现了自我价值，再就是提高了业務(wù)能(néng)力。”北京市西城區(qū)某基层社區(qū)卫生服務(wù)中心护士長(cháng)徐健说，当她接管四五个患者时，收入明显增加。做上门护士在时间上也很(hěn)自由，时间匹配就接单，这让她感觉拥有(yǒu)更多(duō)自主权。

　　“我服務(wù)过一些从前较少接触的患者，也遇到过新(xīn)问题，我会通过请教护理(lǐ)平台上的专家去解决。在这里，大家都是有(yǒu)能(néng)力、想干事的人，形成了很(hěn)好的交流學(xué)习圈，帮助我提高技术水平，时刻更新(xīn)专业知识。”徐健说。

　　徐健所在的护理(lǐ)平台会对护士做培训，既包括居家护理(lǐ)的入户流程、评估项目、护理(lǐ)计划等基本规范，也包括糖尿病、内分(fēn)泌疾病、造口清洁、老年人护理(lǐ)等专门培训。“这对年轻护士来说很(hěn)有(yǒu)用(yòng)，在工作中都能(néng)用(yòng)得上。”徐健说。

　　护理(lǐ)技能(néng)参差不齐

　　护士平台应多(duō)吸引各大医院的高年资护士，这既有(yǒu)利于增加护士收入，也有(yǒu)利于优化护理(lǐ)资源配置，提高基层服務(wù)质量。

　　2016年，“乐护”服務(wù)平台在北京市红松园等数十个社區(qū)為(wèi)600多(duō)位患者提供居家护理(lǐ)。经过实践发现，一些上门护士曾長(cháng)期在单一临床科(kē)室工作，缺乏全科(kē)护理(lǐ)经验。“有(yǒu)些患者患有(yǒu)一种或多(duō)种慢性病，病情复杂，不是全科(kē)护士就难以全面评估患者的护理(lǐ)需要。”“乐护”服務(wù)平台创始人伍东宁说，后来他(tā)邀请协和医學(xué)院等高校的专家，专门设计了一套全科(kē)护理(lǐ)课程，用(yòng)来提高平台护士的全科(kē)素质。

　　“居家护理(lǐ)到底缺专科(kē)护士还是缺全科(kē)护士?我的看法是都缺。”北京协和医學(xué)院护理(lǐ)學(xué)院原院長(cháng)刘华平认為(wèi)，随着人均预期寿命越来越長(cháng)，更多(duō)疾病得到治疗和缓解，护理(lǐ)需求变得越来越大，也越来越多(duō)元。“横向看，护理(lǐ)服務(wù)供给存在数量不足;纵向看，也要加强现有(yǒu)人员的素质培养。在居家护理(lǐ)中，大多(duō)数老年慢病患者都更需要全科(kē)护士，除了治病，老人还有(yǒu)心理(lǐ)、精神上的护理(lǐ)需求。”

　　“就技术来讲，一名有(yǒu)经验的护士从医院护理(lǐ)切换到上门护理(lǐ)没什么障碍，但是二者在操作流程、服務(wù)细节和全科(kē)知识上存在差别，有(yǒu)必要进行岗前培训与考核。”刘华平说，不管是中专、本科(kē)还是研究生，护士们都需要终身學(xué)习和继续教育。比如，居家护理(lǐ)就有(yǒu)全科(kē)护士短期培训班，一些民(mín)营培训机构、上门护理(lǐ)平台以及社區(qū)医院都在做。但目前培训层次偏低，也不规范。

　　自2008年实施《护士条例》以来，我國(guó)护士规模和素质稳步提升。2017年底，注册护士总数超过380万人，每千人口护士数从2008年的1.25提高到2.74。医护比倒置的状况也得到扭转，2017年全國(guó)医护比提高到1∶1.1，其中三级医院达1∶1.54。

　　目前教育部门正在加强对高水平护士的培养。原國(guó)家卫计委从2016年开始推行為(wèi)期两年的护士规培，新(xīn)护士参加专科(kē)轮转，技术更全面。许多(duō)医院管理(lǐ)者也看到，要让护士适应新(xīn)的医疗技术环境，还要學(xué)习改善护患关系，不但重视护理(lǐ)知识，还强调人文(wén)素养，这些做法都提高了护士的整體(tǐ)服務(wù)水平。

　　刘华平建议，护士平台应多(duō)吸引各大医院的高年资护士，这既有(yǒu)利于增加护士收入，也有(yǒu)利于优化护理(lǐ)资源配置，提高基层服務(wù)质量。“以往有(yǒu)个现象是，一批高年资护士当不上护士長(cháng)，又(yòu)受不住夜班压力，只能(néng)退居二線(xiàn)或者转行，造成人才空转和流失。如果用(yòng)好这些人才，可(kě)以在一定程度上缓解护士短缺。”

　　专业护理(lǐ)员是居家护理(lǐ)人才的重要补充。中國(guó)公益研究院发布的《2017年中國(guó)养老服務(wù)业发展年报》显示，我國(guó)失能(néng)半失能(néng)老人约4063万人。若按照國(guó)际上失能(néng)老人与护理(lǐ)员3∶1的配置标准推算，我國(guó)至少需要1300万名护理(lǐ)员。按照不能(néng)自理(lǐ)老人与专业护理(lǐ)人员1∶3的配置标准推算，我國(guó)至少需要20万名专业护理(lǐ)员，人才缺口较大，现有(yǒu)队伍还存在年龄偏大、技能(néng)参差不齐等问题。

　　刘华平说，10年前北京市卫生局就要求每10张病床配置1名护理(lǐ)员，现在业内更加重视培养专业护理(lǐ)员。比如，中华护理(lǐ)协会近期计划培养护理(lǐ)员培训师，对护理(lǐ)员进行评估和规范。据了解，2017年全國(guó)已有(yǒu)北京、天津、上海、福建、江西等多(duō)个省市出台护理(lǐ)员培养文(wén)件或方案，初步形成院校培养、政府依托基地培养、校企合作、医企合作、专业机构培养等多(duō)种模式。

　　國(guó)家卫健委等部门近日在《关于促进护理(lǐ)服務(wù)业改革与发展的指导意见》中提出，加快护理(lǐ)员培养培训，医疗机构要加强护理(lǐ)员的规范管理(lǐ)，有(yǒu)资质的劳務(wù)派遣机构、家政服務(wù)机构等要建立健全护理(lǐ)员管理(lǐ)和派遣制度，保证服務(wù)质量。

　　护理(lǐ)保险不能(néng)缺位

　　发展長(cháng)期护理(lǐ)险是重要的保障措施。保险公司应根据不同人的需求水平和经济能(néng)力，提供多(duō)样化的保险产品，避免“一刀(dāo)切”。

　　“在居家护理(lǐ)需求人群中，大部分(fēn)是老年人，他(tā)们大多(duō)需要長(cháng)期居家护理(lǐ)，因此有(yǒu)必要完善相应的护理(lǐ)保险制度。”刘华平认為(wèi)，如今动辄几百元一次的上门护理(lǐ)费用(yòng)，大多(duō)数人都难以長(cháng)期承受，“要真正激活居家护理(lǐ)产业，发展長(cháng)期护理(lǐ)险是重要的保障措施，发挥保险的作用(yòng)，患者的经济压力会小(xiǎo)很(hěn)多(duō)，这个产业也会更有(yǒu)吸引力。”

　　“实际上，2016年人社部已经在15个城市开展了長(cháng)期护理(lǐ)险试点，但现阶段主要面向重度失能(néng)人群，覆盖的是机构护理(lǐ)，居家护理(lǐ)还不是重点保障对象。”南开大學(xué)卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来说，“按照國(guó)家長(cháng)期的养老规划，应该是‘973’或者‘964’的结构，即90%的老人享受居家照料，6%至7%的人在社區(qū)护理(lǐ)，3%至4%的人在机构护理(lǐ)，長(cháng)期护理(lǐ)险特别是商(shāng)业長(cháng)护险未来也很(hěn)可(kě)能(néng)把老年人居家护理(lǐ)纳入进来。”

　　“机构护理(lǐ)不是主要方向，将来老年人照护的主要模式应该是社區(qū)和家庭。我们正在制定关于老年人照护评估的标准，即老人是能(néng)够自理(lǐ)、部分(fēn)自理(lǐ)还是不能(néng)自理(lǐ)，需要进行评估。通过评估决定这些老人是要进行机构护理(lǐ)、社區(qū)护理(lǐ)还是家庭护理(lǐ)。”國(guó)家卫健委医政医管局副局長(cháng)焦雅辉说，护理(lǐ)方式不同，支付的渠道可(kě)能(néng)也不一样。在医疗机构可(kě)能(néng)是由医保来支付，在社區(qū)可(kě)能(néng)是由國(guó)家長(cháng)期护理(lǐ)险支付，在家里通过发展商(shāng)业保险来解决。

　　“过去一些商(shāng)业長(cháng)期护理(lǐ)险，实际是理(lǐ)财产品，‘护理(lǐ)’只是名头，比如让人连续購(gòu)买几十年，到60岁时返现，既不考虑患者的失能(néng)状况，也不考虑护理(lǐ)实际费用(yòng)。而目前社保提供的長(cháng)期护理(lǐ)险，又(yòu)是以日额型赔付為(wèi)主，比如每床每天只给120元，显然仅够保基本。”朱铭来建议，長(cháng)期护理(lǐ)险不能(néng)简单混淆养老与护理(lǐ)需求，而且在居家护理(lǐ)中，患者的需求差异很(hěn)大，有(yǒu)人只需要简单照护，也有(yǒu)人需要复杂护理(lǐ)，保险公司应根据不同人的需求水平和经济能(néng)力，提供多(duō)样化的保险产品，避免“一刀(dāo)切”。

　　朱铭来认為(wèi)，把居家护理(lǐ)纳入長(cháng)期护理(lǐ)险还要突破两个瓶颈，“第一是居家护理(lǐ)缺乏行业标准。不像医院已经有(yǒu)成熟的定价和服務(wù)标准，居家护理(lǐ)面对的大多(duō)是轻度、中度失能(néng)人群，不同失能(néng)水平的护理(lǐ)项目包括哪些?护理(lǐ)服務(wù)怎么定价?目前还没有(yǒu)深入调研和详细规划。第二是服務(wù)供给跟不上。居家护理(lǐ)要由专业的人来做，短期内行业还遠(yuǎn)不能(néng)满足巨大的护理(lǐ)需求。”