抑郁及疼痛障碍在临床中均很(hěn)常见。两者存在某些共同的机制，常伴随出现并互相加重，对患者的功能(néng)水平及生活质量造成严重影响。针对伴有(yǒu)疼痛症状的抑郁患者，以及伴有(yǒu)显著抑郁情绪的疼痛患者，治疗策略与未共病者存在差异。

      一项发表于最新(xīn)一期Harvard Review of Psychiatry的综述中，来自加州大學(xué)洛杉矶分(fēn)校David Geffen医學(xué)院等机构的研究者对28篇相关文(wén)献进行了回顾，旨在分(fēn)析抑郁与疼痛的相关性及共病患者的治疗。以下简要介绍主要内容：

      研究总體(tǐ)显示，疼痛与抑郁高度纠缠错结，共同恶化躯體(tǐ)及心理(lǐ)症状，导致功能(néng)转归不佳及症状持续时间延長(cháng)。

     Ohayon等发现，慢性痛性躯體(tǐ)不适可(kě)导致抑郁复发，此时抑郁发作的特征包括持续时间長(cháng)、悲伤情绪重、心境不稳及严重疲乏。Geerlings等开展的纵向研究显示，抑郁症状与慢性疼痛显著相关，且这一相关性在男性中较女性更為(wèi)显著。

     多(duō)项研究在神经通路及生理(lǐ)进程层面探讨了抑郁与疼痛的相关性。Yang等发现，抑郁可(kě)视為(wèi)脑内的一种炎性反应，由促炎性细胞因子诱发；这些因子也可(kě)诱发疼痛，而抑郁症状的存在可(kě)降低个體(tǐ)对疼痛的耐受力。Thornton等发现，应激激素水平的升高是机體(tǐ)针对疼痛及抑郁共同的生理(lǐ)學(xué)反应。也有(yǒu)研究者认為(wèi)，尽管疼痛与抑郁存在共同的症状學(xué)表现，但神经病理(lǐ)性疼痛与抑郁在很(hěn)多(duō)重要方面存在差异，有(yǒu)待进一步探讨。

     关于抑郁共病疼痛的治疗，现有(yǒu)循证學(xué)证据有(yǒu)限，而临床中实际采用(yòng)的治疗五花(huā)八门。

     总體(tǐ)而言，5-HT及NE系统同时参与了疼痛及抑郁的生化进程，而5-HT及NE能(néng)抗抑郁药在改善抑郁的同时也有(yǒu)助于改善疼痛。例如，一项针对类风湿性关节炎患者的研究显示，帕罗西汀及阿米替林均可(kě)同时显著改善患者的抑郁及疼痛症状，但帕罗西汀的耐受性更佳。Goldstein等发现，相比于安慰剂，度洛西汀可(kě)同时改善患者的疼痛、躯體(tǐ)及情绪症状。

      然而，对于共病疼痛及抑郁的阿片依赖患者，長(cháng)效阿片受體(tǐ)部分(fēn)激动剂丁丙诺啡则未显示出显著的疗效。

      常用(yòng)药物(wù)中，SNRI类抗抑郁药度洛西汀的证据较多(duō)。例如，Wohlreich等发现，度洛西汀可(kě)显著改善伴或不伴关节炎的老年患者的抑郁症状，还可(kě)「捎带」显著改善其中伴关节炎者的疼痛症状。一项针对伴痛性躯體(tǐ)症状的门诊内源性抑郁患者的研究显示，相比于无痛性症状者，伴有(yǒu)此类症状者对度洛西汀的治疗反应更佳。其他(tā)研究也显示，度洛西汀60mg/d可(kě)有(yǒu)效治疗抑郁症患者的痛性躯體(tǐ)症状，而疼痛严重度的下降独立于抑郁症状的改善。

       有(yǒu)研究者比较了α受體(tǐ)阻断剂多(duō)沙唑嗪、SSRI类抗抑郁药舍曲林及度洛西汀针对慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征患者疼痛症状的疗效。治疗1、3、6个月后，多(duō)沙唑嗪的有(yǒu)效率分(fēn)别為(wèi)4.88%、19.51%、56.10%，舍曲林的有(yǒu)效率分(fēn)别為(wèi)9.76%、36.59%、63.41%，度洛西汀的有(yǒu)效率分(fēn)别為(wèi)36.36%、88.64%、88.64%。

      一项随机对照研究中，250名骨骼肌肉源性腰痛伴中度抑郁的患者被随机分(fēn)入常规治疗组（n=123）或干预组（n=127）。其中，干预组首先接受12周的抗抑郁药治疗，随后在12周内参加了6次疼痛自我管理(lǐ)项目，之后為(wèi)6个月的维持期。结果显示，抗抑郁药治疗与疼痛管理(lǐ)项目相结合，可(kě)显著改善抑郁症状，并提高有(yǒu)效率及治愈率；此外，患者的疼痛严重度及疼痛相关残疾程度也有(yǒu)中等程度的下降，效果可(kě)持续12个月。值得一提的是，该项目采用(yòng)了抗抑郁药的序贯优化用(yòng)药，而非单一抗抑郁药；12个月时，超过一半已停用(yòng)原抗抑郁药或换用(yòng)其他(tā)药物(wù)，提示治疗并非一帆风顺。

      认知行為(wèi)治疗（CBT）在管理(lǐ)慢性疼痛中展现出了一定的潜力。相比于其他(tā)传统手段，CBT的镇痛效果较弱，但优势在于同时改善心境转归。研究显示，短期强化动力學(xué)心理(lǐ)治疗及CBT可(kě)有(yǒu)效改善疼痛症状，也可(kě)减轻患者的心理(lǐ)痛苦、抑郁及灾难性思维。还有(yǒu)一些研究关注了其他(tā)治疗手段，如音乐治疗等，但结果并不一致。

      考虑到疼痛与抑郁的密切关系，对于共病痛性躯體(tǐ)症状及抑郁的患者而言，仅处理(lǐ)其中一方面是不够的，需同时加以解决。度洛西汀目前使用(yòng)最為(wèi)广泛，但目前尚不能(néng)确定哪种治疗手段最优。長(cháng)期使用(yòng)阿片类药物(wù)又(yòu)可(kě)能(néng)与抑郁相关，患者需要非阿片类的镇痛手段。

      虽然有(yǒu)一些研究关注了抑郁症患者的痛性躯體(tǐ)症状，但探讨抑郁共病疼痛治疗的研究比想象中要少。总體(tǐ)而言，临床中实际使用(yòng)的药物(wù)种类繁多(duō)，包括SNRI（如文(wén)拉法辛、度洛西汀、米那普仑）、SSRI（如帕罗西汀、舍曲林）、阿片部分(fēn)激动剂-拮抗剂（如丁丙诺啡）、抗精神病药（如喹硫平缓释剂型）、三环类抗抑郁药（如阿米替林）等。除丁丙诺啡外，其他(tā)药物(wù)似乎均可(kě)部分(fēn)改善抑郁及疼痛症状。具體(tǐ)而言，疼痛的种类也可(kě)能(néng)影响抗抑郁药的治疗转归，例如：

▲ 针对神经性疼痛、头痛及纤维肌痛，抗抑郁药似乎普遍有(yǒu)效；

▲ 针对骨骼肌肉疼痛，如非特异性的腰痛，单一抗抑郁药则不总是有(yǒu)效。然而，如果对抗抑郁药治疗进行优化，如一种药物(wù)疗效欠佳后换用(yòng)另一种药物(wù)，并联合疼痛自我管理(lǐ)项目，则可(kě)显著改善患者的腰痛、膝盖痛及髋部疼痛。

      未来应进一步开展研究，以比较不同的SNRI类药物(wù)的疗效。行為(wèi)治疗似乎可(kě)以改善抑郁及疼痛症状，但考虑到证据有(yǒu)限，故有(yǒu)待进一步探讨。

      合理(lǐ)控制氯胺酮剂量时，该药可(kě)有(yǒu)效治疗慢性疼痛，且有(yǒu)望促进阿片类及苯二氮䓬药物(wù)的戒断，或者成為(wèi)阿片类药物(wù)的有(yǒu)效替代；近年来的新(xīn)证据显示，氯胺酮可(kě)迅速改善难治性抑郁患者的抑郁症状。因此，氯胺酮有(yǒu)望成為(wèi)抑郁伴疼痛患者的有(yǒu)效治疗手段，但目前尚无研究将两者同时加以探讨，需要进一步确定可(kě)行性及最佳给药方法。有(yǒu)个案报告称，氯胺酮改善了一名进展期帕金森病患者的一系列症状，其中包括自杀观念及严重疼痛等，但属于定性报告，缺乏量化评估。

       与氯胺酮类似，大麻素类物(wù)质也拥有(yǒu)治疗抑郁共病疼痛的潜力，如屈大麻酚（dronabinol）。例如，该药治疗7个月可(kě)显著改善慢性中枢神经性疼痛或纤维肌痛患者的抑郁及焦虑症状。然而，研究中有(yǒu)接近25%的受试者因无法耐受副作用(yòng)而脱落，為(wèi)该药的前景蒙上了阴影。

      相比于未共病者，抑郁共病疼痛患者的躯體(tǐ)、精神及社会功能(néng)受损更严重。躯體(tǐ)疼痛或许只是抑郁发生或加重的其中一个原因，而心理(lǐ)痛也可(kě)能(néng)诱发及加重抑郁，反过来导致疼痛的加重。目前尚难以明确给出抑郁共病疼痛的治疗推荐；从临床角度出发，可(kě)以经验性地给予SNRI类药物(wù)治疗。此外，一些现阶段主要用(yòng)于治疗抑郁的药物(wù)及心理(lǐ)治疗也有(yǒu)望同时缓解疼痛，进而成為(wèi)共病患者的理(lǐ)想选择。

文(wén)献索引：IsHak WW, Wen RY, Naghdechi L, et al. Pain and Depression: A Systematic Review. Harv Rev Psychiatry. 2018 Nov/Dec;26(6):352-363