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颅内动脉狭窄，國(guó)人卒中的主要病因

在中國(guó)，33％～50％脑卒中和50％以上的短暂缺血性脑卒中（TIA）存在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（slCAS）。根据大样本人口學(xué)调查，约10%～29%的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的。总之，颅内动脉狭窄在中國(guó)是高发區(qū)，非常常见，是缺血性卒中的重要病因（约是颅外动脉狭窄的2倍）。

其他(tā)亚洲國(guó)家如泰國(guó)、韩國(guó)和新(xīn)加坡的脑卒中病例中，sICAS的比例也分(fēn)别高达47%、28%～60%和48%。

美國(guó)非洲裔、亚裔和西班牙裔也是sICAS的高危人群。由于亚裔、非洲裔和西班牙裔占世界人口的大部分(fēn)，sICAS已成為(wèi)全球范围内最常见的血管病变。

而美國(guó)每年脑卒中或TIA病例中，仅10%由sICAS所致，颅外血管闭塞性病变在白种人中较為(wèi)多(duō)见。因此在欧美的相关指南中有(yǒu)些数据不能(néng)平移到中國(guó)来，而颅内动脉狭窄的重要性也常被忽视。

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颅内动脉狭窄，较少出现警兆症状

颅内动脉狭窄引起缺血性卒中，较少出现警兆症状，多(duō)数患者不出现短暂缺血性脑卒中而直接造成完全性卒中（偏瘫、失语、昏迷等），尤其是位于遠(yuǎn)端的血管，侧枝循环少而不完全，卒中发生率更高，更易出现明显临床症状。

sICAS具有(yǒu)临床复发率高的特点，风险高低因其狭窄部位不同而异。ICA颅内段狭窄患者，狭窄血管區(qū)域缺血性卒中的年复发率约為(wèi)8%，任何血管區(qū)缺血性卒中的年发生率為(wèi)4%-12%。症状性MCA狭窄患者，狭窄區(qū)域缺血性卒中的年复发率為(wèi)7.8%。

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颅内动脉狭窄，主要由颅内动脉粥样硬化引起

颅内动脉狭窄，主要由颅内动脉粥样硬化（ICAD）引起。一项尸检研究表明，我國(guó)60-70岁的人群中，严重ICAD的发生率至少為(wèi)30%，而在80-90岁的人群中，ICAD的发生率达50%。中國(guó)ICAD的发病率高达46%。

常见的颅内动脉硬化类型主要有(yǒu)：影响到穿支血管的主干狭窄、穿支斑块导致梗塞，大动脉粥样硬化延伸，穿支粥样硬化，小(xiǎo)动脉玻璃样变。

症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的常见部位：ICA起始部和窦内段、MCA第一段、VA起始部和遠(yuǎn)端以及BA中段。

在中國(guó)人群进行的尸解研究显示，病变最常见部位是中等管径的颅内动脉以及其主要分(fēn)支。MCA粥样硬化常见于第一段，可(kě)从起始段延伸到外侧裂的分(fēn)支处；其次是第一段的遠(yuǎn)端或者MCA主要分(fēn)支的近端。大多(duō)数狭窄長(cháng)度上少于7mm。

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颅内动脉硬化狭窄如何导致梗塞？

发病机制：

• 动脉硬化累及穿支动脉，造成穿支动脉闭塞--斑块位置；

• 动脉硬化斑块破裂，微栓子脱落导致遠(yuǎn)端小(xiǎo)血管闭塞--斑块稳定性；

• 动脉硬化斑块造成管腔狭窄或闭塞导致遠(yuǎn)端低灌注--管腔狭窄程度。

ICAD最常累及的部位依次為(wèi)：基底动脉、颈内动脉颅内段，大脑中动脉，椎动脉颅内段，斑块多(duō)位于分(fēn)支动脉开口的对侧管壁。多(duō)為(wèi)偏心性，MCA以上壁和下壁多(duō)（腹侧壁、背侧壁少）。而基底动脉以左右侧壁多(duō)（腹侧壁、背侧壁少）。

MCA區(qū)域发现最常见的是单个穿支动脉闭塞，导致小(xiǎo)的皮层下梗死；动脉至动脉栓塞伴栓子清除障碍，主要导致分(fēn)水岭區(qū)的多(duō)发小(xiǎo)灶梗死。MCA狭窄的严重程度是预示脑卒中的独立危险因素，提示低灌注对于脑梗死发生的重要性。

穿支动脉病变：载體(tǐ)动脉粥样硬化堵塞穿支动脉开口处（图A）；穿支动脉开口处动脉粥样硬化疾病（图B）；穿支动脉遠(yuǎn)端玻璃样变（图C）。

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颅内动脉狭窄，如何检出？

中國(guó)缺血性卒中和TIA患者，必须高度重视sICAS的评估和诊断。MRA和CTA是目前临床上常用(yòng)的、可(kě)以独立和准确地对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出评估的检查方法。

CE-MRA较TOF-MRA准确性更高。TCD是具有(yǒu)良好费用(yòng)－效益比的sICAS筛查工具，准确性与操作者技术水平相关。有(yǒu)条件的单位可(kě)以考虑DSA。

头颅MRI DWI提示右侧脑桥旁正中支區(qū)梗死（图A、C），头MRA提示基底动脉上段狭窄（图B，箭头），提示载體(tǐ)动脉堵塞穿支动脉开口处；头MRA未见基底动脉明显异常（图D）；头MRI DWI提示右侧脑桥旁正中支區(qū)梗死，位于脑桥内部（图E），头MRA未见基底动脉明显异常（图F），可(kě)能(néng)為(wèi)穿支血管病变。

而更為(wèi)重要的是应用(yòng)高分(fēn)辨MR来直接观察颅内血管的动脉粥样硬化狭窄病变本身，它可(kě)以直接显示动脉血管壁，以及动脉硬化病变。只有(yǒu)当高分(fēn)辨MR检查被广泛接受时，颅内动脉狭窄的巨大冰山(shān)才可(kě)能(néng)被提示。

头颅MRI证实脑桥基底部脑梗死，MRA未见明显异常，高分(fēn)辨率磁共振T1、T2、PD、T1E证实基底动脉的动脉粥样硬化斑块堵塞穿支开口。

筛查颅内动脉狭窄，分(fēn)析颅内动脉斑块时，尤其要注意以下几点：

1. 高分(fēn)辨MR的重要价值，可(kě)显示脂质和间质，纤维组织、钙化。

2. 稳定性评估：斑块表面不规则（斑块表面边缘不连续或斑块内壁破裂），管腔的正性重构（内多(duō)见出血及炎症反应，而负性重构意味着斑块纤维愈合反应）、斑块内出血，斑块强化（新(xīn)生血管的形成，管壁通透性增加）。

3. 管腔狭窄：管腔狭窄与缺血性卒中并不完全相关。不能(néng)仅关注管腔的狭窄程度，同时应关注管壁斑块的情况。

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颅内动脉狭窄，如何处理(lǐ)？

造成颅内动脉狭窄的传统危险因素包括：年龄、性别、高血压、糖尿病和高脂血症等。

目前对于颅内动脉狭窄的药物(wù)治疗未能(néng)达到理(lǐ)想的疗效。所以，处理(lǐ)重点依然是预防為(wèi)主，预防第一（包括相关危险因素的处理(lǐ)，饮食控制、加强运动等生活方式干预）。

对sICAS患者，推荐尽早启动他(tā)汀类药物(wù)治疗，建议目标LDL-C降至1.8mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞50%，并長(cháng)期维持。针对胆固醇升高的治疗都要包括生活方式干预和降脂药物(wù)的使用(yòng)。抗血小(xiǎo)板药物(wù)也常被推荐。

随着技术的进步，血管成形和支架置入术因其安全、可(kě)靠、损伤小(xiǎo)、疗效肯定的优点，成為(wèi)治疗颅内动脉狭窄的有(yǒu)效手段。颅内动脉支架术应在有(yǒu)条件的单位、由经验丰富的术者选择性地进行。